Displasia Campomélica: mutações pontuais, efeitos graves

Definição de Displasia Campomélica

A Displasia Campomélica é causada pelo funcionamento anormal de um gene chamado SOX9. Ele é responsável por codificar um fator de transcrição particularmente importante na cartilagem óssea e nos testículos. É uma displasia facilmente confundida com uma outra síndrome chamada de Ísquio Púbico Patelar

 

A maioria dos casos surgem devido as novas alterações (mutações) que afetam o gene SOX9. A chance de recorrência é baixa, estimada em cinco por cento ou menos em gestações subsequentes de pais de uma criança afetada. 

 

Indivíduos com Displasia Campomélica apresentam mutações pontuais, vários rearranjos cromossômicos e deleções do cromossomo 17, no qual reside este gene. Tem sido conceituada como um processo letal, no entanto a literatura médica têm aconselhado que seja considerada uma condição “sub-letal”. 

 

As características primárias da Displasia Campomélica incluem entre muitas, curvatura do fêmur e da tíbia, ondulações da pele pré-tibial, hipoplasia das escápulas e no sexo masculino (desenvolvimento defeituoso ou incompleto de tecido ou órgão gerado por diminuição do número de células), e reversão sexual.

 

A avaliação cromossômica e a matriz baseada na hibridização genômica comparativa da região 17q devem ser realizadas em todos os indivíduos afetados. 

 

Aqueles com anomalias cromossômicas microscopicamente demonstráveis parecem ser menos severamente afetados e podem ter mais chances de sobrevivência a longo prazo do que aqueles com mutações pontuais dentro do próprio SOX9. 

 

As características fenotípicas (manifestações visíveis do genótipo) podem surgir secundariamente à inativação de uma cópia do gene SOX9.

 

A seguir verifique as expectativas médicas sobre a Displasia Campomélica baseadas na literatura disponível assim como em experiências pessoais acumuladas em Clínicas Regionais de Displasia Óssea nos Estados Unidos (Midwest Regional Bone Dysplasia Clinics – MRBDC – da Universidade de Wisconsin). 

 

a) Sobrevivência: A maioria das crianças com este transtorno morrem, aparentemente devido à insuficiência respiratória. Vários fatores contribuem para esses riscos.

 

Muitos morrem nos primeiros dias de vida, e alguns no primeiro ano de vida. Poucos dos que sobrevivem conseguem ficar livres de sequelas graves. Aqueles que têm translocações cromossômicas em vez de mutações pontuais parecem ter maior probabilidade de sobrevivência.

 

Orientação antecipatória e aconselhamento da família são essenciais, incluindo a capacitação dos membros para instruir médicos e equipes hospitalares sobre a condição da criança e os procedimentos mais adequados para os pequenos.

 

b) Alterações Respiratórias: Muitos fatores contribuem para riscos respiratórios graves: o peito muitas vezes é sensivelmente restrito, as vias aéreas são diminuídas e podem também sofrer de laringotraqueobronquite grave. 

 

A mandíbula é, muitas vezes, bem pequena e a heteroglossia (língua retraída, disposta posteriormente) consequentemente pode causar obstrução das vias aéreas superiores e alterações do controle respiratório central (apneia central) por causa de irregularidades na base do crânio.

 

O alto risco neonatal de morte imediata sugere uma avaliação em sobreviventes neste período incluindo polissonografia e broncoscopia naqueles com envolvimento aparente grave das vias aéreas. Sobreviventes podem ter sequelas a longo prazo.

 

O tratamento pode ser sintomático e incluir suplementação de oxigênio, uso de CPAP ou BIPAP (suportes ventilatórios), traqueostomia, ventilador de apoio a longo prazo, e etc. 

 

A cirurgia no peito para expansão da costela com interposição não é vista como um benefício segundo relatório da Universidade de Wisconsin, nos Estados Unidos. Infecções das vias aéreas devem ser tratadas intensivamente. 

 

Todas as crianças com esse diagnóstico devem ser consideradas para a profilaxia RSV (sigla em inglês para Vírus Sindical Respiratório). Imunizações devem ser realizadas, principalmente para infecções que podem comprometer ainda mais severamente a reserva respiratória limitada dos pequenos.

 

c) Riscos da Anestesia: Muitas crianças com este tipo de nanismo podem exigir cirurgia. Os maiores riscos neste caso estão relacionados às vias respiratórias e coluna cervical. O desmame e a entubação precisam ser realizados com cautela.

 

A cervical deve passar por testes de estabilidade com radiografias laterais simples (flexão, neutra e extensão) antes da administração da anestesia. Broncoscopia flexível deve ser realizada antes da entubação.

 

d) Alterações no Sistema Nervoso Central e de Desenvolvimento: Muitos têm anomalias estruturais (mais comumente arrinencefalia – falta congênita do rinencéfalo – que, aliás, será associada à ausência de olfato). 

 

Com ou sem diferenças estruturais, os sobreviventes podem mostrar sérios déficits de desenvolvimento, com profunda variabilidade de um para o outro.

 

As causas do desenvolvimento anômalo não são claras. Alguns sobreviventes apresentam sequela cognitiva, consequentemente.

 

Uma avaliação periódica do desenvolvimento feita por toda a infância e começo da adolescência irá indicar possíveis intervenções quando necessárias. A estimulação infantil deve começar o quanto mais cedo possível. 

 

e) Alterações em Condocrânio (estrutura cartilaginosa cranial do embrião) e Junção Craniocervical: A base do crânio é claramente pequena, mas poucas avaliações têm sido documentadas. 

 

A estrutura sugere que pode existir um risco para a compressão da junção craniocervical com hipotonia (diminuição ou perda do tono muscular) e/ou alterações do controle respiratório central secundário. Também pode haver risco de instabilidade da coluna cervical.

 

Radiografias simples da coluna cervical (flexão, neutros e extensão lateral) devem ser concluídas nos primeiros seis meses e, em geral, a cada seis e 12 meses após. Os pacientes devem fazer a ressonância magnética da junção craniocervical, também, com frequência.

 

Se houver confirmação da descompressão craniocervical é importante considerar a cirurgia descompressiva suboccipital como uma alternativa. Se houver instabilidade severa da espinha, também pode ser necessária fusão cirúrgica.  

 

f) Crescimento: Todos os sobreviventes são de pequena estatura (às vezes acentuada). Nenhum diagnóstico com grades de crescimento específicos estão disponíveis no Brasil. 

 

A deficiência intrínseca de crescimento pode ser complicada pelos problemas cardiorrespiratórios presentes em muitos. A terapia hormonal, em geral, não é apropriada.

 

g) Alterações na Espinha: Escoliose e cifose são extremamente comuns em pacientes com esta displasia. Cada visita médica deve realizar monitoramento clínico. Raios-x toracolombares da coluna vertebral devem ser efetivados se estas complicações forem detectadas por exame clínico.

 

O tratamento habitual com órtese (aparelho externo usado para imobilizar ou auxiliar os movimentos dos membros ou da coluna vertebral) pode, no entanto, ser problemático por causa dos efeitos sobre a respiração. 

 

As curvas são geralmente altas e difíceis de tratar com uma cinta. Alterações, incluindo pseudartroses (quando, seguido a uma fratura, ou a uma artrose, acontece um retardo na consolidação do osso envolvido) e paralisia são bastante comuns após o tratamento cirúrgico.

 

h) Luxação do Quadril: É um problema relativamente comum para pessoas com este tipo de nanismo. Raios-X AP (antero-posterior) da perna e do quadril na infância são indicados para confirmar o diagnóstico.

 

Tratamento ortopédico de costume, ou seja, não cirúrgico, geralmente é simples e eficaz.

 

i) Pernas e pés curtos: O arqueamento da tíbia muitas vezes não é suficientemente grave para exigir cirurgia. 

 

Podem haver alterações complexas de alinhamento do tornozelo. O pé torto é praticamente constante, por isso a avaliação clínica ortopédica é a melhor forma de monitoramento do crescimento para cuidado com o desenvolvimento ósseo.

 

O início precoce do aumento de movimento passivo e as intervenções cirúrgicas habituais são apropriados quando há irregularidade estrutural.

 

j) Luxação da Cabeça Radial: Extremamente comum e pode resultar em movimento limitado do cotovelo. Não há nenhum tipo de tratamento possível portanto não é necessário monitorar.

 

k) Alterações na Audição: Esta é uma preocupação grave. É provável que apareça devido a uma combinação de falhas estruturais e disfunção da orelha média recorrente, em particular, naqueles com fissura palatina. 

 

A complicação pode ter uma contribuição significativa para atrasos de fala e linguagem em pacientes com esta displasia.

 

Todas as crianças devem passar por triagem neonatal da audição. Testes comportamentais periódicos devem começar entre cerca de nove e 12 meses de idade.

 

A amplificação (SIDA) ajuda e deve ser aplicada em pessoas com perda auditiva significativa. A alteração do ouvido média (infecção, fluidos) deve ser tratada intensivamente, incluindo o uso de miringotomia (incisão no tímpano para aliviar a pressão) e colocação de tubo (para drenar secreções) quando necessário.

 

l) Fenda Palatina: Presente em cerca de um terço das crianças com esta desordem. 

 

Micrognatia (deformação na mandíbula inferior que é menor em relação ao restante do corpo) também é bastante comum e pelo menos em alguns, a combinação é apropriadamente designada como a Sequência de Robin (malformação congênita, caracterizada por micrognatia e glossoptose acompanhadas, na maioria dos casos, por fissura palatina).

 

Se a saúde geral da criança permitir é indicado o fechamento da fenda com base nos critérios habituais de idade e peso.

 

m) Anomalias Cardiovasculares: Problemas de ordem cardiovascular estão presente em cerca de um quarto das crianças com esta desordem. 

 

É indicado monitorar a evolução com ecocardiografia e avaliação cardiológica durante a infância. 

 

Caso constatada alguma complicação deste tipo, o tratamento médico habitual deve ser adotado.

 

n) Anomalias Renais: As crianças afetadas podem ter anomalias congênitas ou problemas adquiridos, incluindo o refluxo vesicoureteral (refluxo de urina causado pelo mal funcionamento do mecanismo valvular situado entre os ureteres e a bexiga).

 

Uma ecografia renal completa na infância, e possivelmente uma vez por ano, no mínimo, é a melhor forma de acompanhar estas complicações e desenvolver uma gestão clínica dos problemas identificados.

 

o) Refluxo Gastroesofágico: Presente em muitos, o refluxo complica na hora da alimentação. Pode aumentar o risco de aspiração em crianças com pulmões frágeis.

 

A evolução desta desordem deve constar no histórico médico de pacientes com esta desordem. Uma avaliação mais aprofundada  sobre deglutição e estudos de refluxo, por exemplo, deve ser realizada em pacientes com um histórico preocupante. 

 

É importante para os pais considerar duas intervenções médicas: precauções de refluxo e gestão farmacológica; e tratamento cirúrgico (fundoplicatura – cirurgia laparoscópica para controle do refluxo).

 

p) Reversão de Sexo: Muitas mulheres fenotípicas (com as características observáveis da condição genética) são diagnosticas com 46 XY. De fato, em torno de 70% dos indivíduos com um cromossomo XY de composição 46 não há reversão sexual completa. 

 

Nas mulheres que são 46 XY existe um elevado risco de gonadoblastoma (tumor mais frequente, observado quase que exclusivamente nas gônadas disgenéticas, mais de dois terços são bilaterais, in situ – em seu local natural – e não metastatizam). 

 

A predisposição para gonadoblastoma em pacientes com fenótipo feminino com gônadas disgenéticas e presença de material citogenético de cromossomo Y pode justificar a gonadectomia profilática (cirurgia preventiva de remoção dos óvulos ou testículos) em todos estes casos, segundo pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (Unicamp). 

 

Cerca de 46 homens XY têm anormalidades genitais estruturais (como hipospádia (má formação congênita do meato urinário, caracterizada pela abertura da uretra em localização anormal,  e/ou micropênis).

 

Para monitorar esta complicação é indicada avaliação cromossômica com suposta gonadectomia precoce para todas as mulheres 46 XY.

 

 

Fontes: Little People of America (LPA), Academia Americana de Pediatria, Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj), Fundacion Alpes (Espanha), Empresa Brasileira de Comunicação, Portal dos Psicólogos, Universidade de Wisconsin (Estados Unidos da América), Universidade de Campinas (Unicamp), Infoescola, G1, Hospital Sírio Libanês, Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Vila Velha Hospital e Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória do Espírito Santo (EMESCAM), artigos científicos do SciELO (Scientific Eletronic Library Online), Superinteressante, Site Dr. Dráuzio Varella, Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC), Universidade de São Paulo (USP), Hospital Albert Einstein (da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira), Revista de Atualização Médica (Uol), Liga de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (Portugal), Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS), Faculdades Adamantinenses Integradas (FAI), Michaelis (Dicionário Uol).

Rafaela Toledo

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