Síndrome de Morquio

Síndrome de Morquio é uma das doenças de depósito mucopolissacarídeos (representam um grupo de doenças caracterizadas pela deficiência de enzimas lisossomais que degradam glicosaminoglicanos). Ela é pan étnica, afeta cerca de 1 em cada 200.000 indivíduos, mas tem incidência bastante acentuada entre diferentes populações.

Trata-se de um processo autossômico recessivo. Isso significa que um casal que teve um filho afetado por esta desordem terá uma chance de 25% de qualquer criança subsequente também ser afetada.

Em contraste, quem tem este tipo de nanismo tem possibilidade mínima ter uma criança com a condição. A fertilidade em indivíduos com a Síndrome é normal, o que é relevante. As mulheres têm realizado gestações a termo (dentro do tempo correto), embora seja provável um comprometimento respiratório no final da gravidez, e a cesariana seja inevitável.

A Síndrome de Morquio é consequência da deficiência de uma enzima chamada N-acetilgalactosamina-6-sulfatase. Isto resulta da perda de mutações funcionais em ambas as cópias do gene GALNS. Foram detectadas mutações muitos diferentes em GALNS e existe alguma correlação genotípica-fenotípica – isto é, as mutações presentes em certas extensões preveem a gravidade das manifestações clínicas.

Originalmente, haviam dois subtipos distintos sendo causados por duas deficiências enzimáticas diferentes. No entanto, o que foi chamado de “tipo B” já não é considerado Síndrome de Morquio. Portanto Síndrome de Morquio, Síndrome  Morquio A e tipo mucopolissacaridose IVA referem-se ao mesmo processo.

Como para a maioria das mucopolissacaridoses, sinais e sintomas não estão presentes no período neonatal. Os problemas aparecem geralmente com a primeira suspeita com cerca de um a três anos de idade e a confirmação do diagnóstico é, geralmente, mais atrasada. Ocorre mais frequentemente entre três e 10 anos de idade (média ~ cinco anos).

Normalmente as características primeiramente reconhecidas são as alterações da marcha, posição irregular da perna, deformidade torácica e/ou desaceleração do crescimento.

Características físicas que resultam em um fenótipo tradicional incluem: baixa estatura desproporcional com o tronco acentuadamente encurtado; pescoço curto; pectus carinatum (alteração dos ossos do peito ou costelas); braços e pernas finas; contraturas em flexão do quadril; irregularidade no joelho; engrossamento facial (tardiamente, no curso da doença, e mais suave do que em muitos mucopolissacaridoses).

Cerca de 25% dos indivíduos afetados têm o que foi denominado um “fenótipo atenuado”. Embora tenham apresentado demonstráveis mutações no mesmo gene, eles têm características fenotípicas muito mais leves do que aqueles com Síndrome de Morquio mais típica. Há um registro internacional a partir do qual informações adicionais da história natural devem estar disponíveis. Peça orientação ao seu médico.

Confira quais as complicações médicas mais frequentes e as preocupações que devem ser antecipadas pelos pais para uma melhor qualidade de vida dos filhos portadores de Síndrome de Morquio:

a) Expectativa de Vida:

Os riscos são claramente correlacionados com a gravidade da mielopatia cervical (disfunção da medula espinhal cuja patologia se relaciona com a isquemia e compressão da medula), doença pulmonar restritiva e doença cardíaca (ver abaixo).

Mesmo com o tratamento ideal, muitos indivíduos afetados podem morrer no início ou no meio da idade adulta, segundo a literatura médica. É uma condição delicada.

É essencial o aconselhamento sensível da família e do indivíduo afetado para abordar esta e outras questões relativas ao desenvolvimento e à qualidade de vida de quem tem a síndrome.

b) Crescimento: Ao nascer, o tamanho é geralmente normal e o crescimento permanece uniformemente entre os primeiros um ou dois anos de vida. A desaceleração do crescimento começa em seguida.

O crescimento linear geralmente pára muito cedo, na maioria das vezes entre sete e 12 anos de idade. (Este fato tem alguma relevância na temporização das várias intervenções cirúrgicas, já que a recorrência da alteração consequente do crescimento adicional não deve ser esperada após cerca de 10 anos de idade.) A altura final do adulto varia entre cerca de 80 cm e 140 cm com significantes alturas de cerca de 122 cm em homens e 113 cm em mulheres.

Há grades de diagnóstico de crescimento (altura, peso e IMC) disponíveis. Elas devem ser utilizadas para monitorar o crescimento. Verifique com seus médicos.

Não há nenhum tratamento conhecido. Em relação à baixa estatura talvez haja necessidades de adaptações consideráveis na escola, no local de trabalho, em casa e etc.

c) Desenvolvimento: Diferentemente da maioria das outras mucopolissacaridoses, a inteligência é normal, a menos que complicações intervenham.

Variações nos padrões de desenvolvimento e, em particular, os atrasos motores brutos são esperados por causa da baixa estatura acentuada e das alterações articulares.

Monitoramento de rotina deve fazer parte da avaliação clínica dos indivíduos portadores desta síndrome.

d) Alterações Oftalmológicas: Opacificação da córnea é frequente. Geralmente não é grave e normalmente provoca um pequeno problema.

Pode ocorrer fotofobia. Experiências anteriores sugerem não ser apropriado intervir cirurgicamente, mesmo nos casos mais graves, já que a recorrência é inevitável.

Raramente, outras complicações oculares podem se desenvolver: glaucoma (geralmente em adultos); degeneração pigmentar da retina (geralmente em adultos, comumente leve e clinicamente silenciosa) e catarata (geralmente na idade adulta, mas pode ser clinicamente significativa), por exemplo.

Uma avaliação oftalmológica cuidadosa deve ser realizada a cada um ou dois anos. Naqueles com mais de cerca de 10 anos, a avaliação deve incluir tonometria (exame que mede a pressão ocular).

Nenhum tratamento é indicado para a opacificação da córnea ou retinopatia pigmentar. Glaucoma e catarata são tratados como em qualquer pessoa.

e) Problemas nas Orelhas e Audição: Perda auditiva geralmente começa na meia infância. É geralmente uma perda mista (ambos componentes condutivos e sensoriais) e frequentemente progressiva. Entretanto, raramente se torna pior do que moderada. A disfunção do ouvido médio também é comum.

Na hora de monitorar os ouvidos e seu desenvolvimento é imprescindível manter um alto nível de suspeita clínica sobre doença do ouvido médio. Avaliação da audição deve ser realizada pelo menos anualmente começando desde o diagnóstico e continuando ao longo da vida toda.

Tratar intensivamente a disfunção do ouvido médio com uso de pressão para equalizar os tubos, conforme necessário, é apropriado. Vale considerar o uso da vacina pneumocócica na esperança de reduzir a frequência de infecções do ouvido médio.

Aparelhos auditivos, sistema transmissor FM na escola, assentos preferenciais e outros dispositivos podem ser usados naqueles com sintomas mais graves.

f) Alterações Dentais: O esmalte é comumente irregular: fino, áspero e hipoplásico (desenvolvimento defeituoso ou incompleto de tecido ou órgão gerado por diminuição do número de células). Isto afeta tanto os dentes primários quanto os secundários.

Não existe registro de aumento da frequência de fraturas de dentes, descamação ou cáries. Todos os indivíduos devem ter atendimento odontológico precoce e intensivo.

Pode-se considerar o uso precoce de selantes e utilização de flúor. Tratamentos ortodônticos têm sido bem sucedidos em pacientes com Síndrome de Morquio, mas devem ser aplicados com o devido cuidado por causa das alterações de esmalte.

g) Alterações Pulmonológicas: Problemas respiratórios podem surgir tanto a partir de sequências restritivas quanto obstrutivas. A doença pulmonológica restritiva pode ser resultante do tamanho diminuído do peito, da forma anômala da caixa, da presença ou ausência de problemas secundários a cifoescoliose.

Sintomas obstrutivos também dependem de muitos fatores distintos – pequenas vias aéreas, possível acúmulo de material de armazenamento nas vias aéreas, e hipertrofias sobrepostas de adenoide e amígdalas.

Dificuldades respiratórias também podem surgir por causa de complicações neurológicas. Paralisia muscular respiratória secundária a problemas na medula cervical é uma causa comum de morte, de acordo com a literatura médica.

O envolvimento de um pneumologista é quase sempre imprescindível. Se houver suspeita de obstrução após histórico clínico cuidadoso e observação da família, a polissonografia deve ser o próximo passo.

Os testes de função pulmonar devem começar no final da infância, e se repetir a cada um ou dois anos.

Se for identificada a obstrução, os tratamentos comuns são os mais adequados. Por exemplo: amigdalectomia (ablação cirúrgica das amígdalas) e adenoidectomia (retirada cirúrgica das adenoides), o uso do CPAP (suporte ventilatório), e etc. Todos os indivíduos devem receber a vacina contra gripe anualmente.

h) Alterações Cardíacas: Doença cardíaca leve é extremamente comum em portadores da Síndrome de Morquio. É geralmente valvular e normalmente do lado esquerdo (valvas aórtica e mitral).

É extremamente benigno na maioria das crianças, mas pode tornar-se relevante na vida adulta. Raramente, pacientes desenvolvem uma cardiomiopatia (quadros inflamatórios que comprometem o miocárdio).

Avaliação cardiológica e ecocardiográfica devem ser concluídas no momento do diagnóstico e, provavelmente, a cada dois ou três anos.

Se houver incompetência valvular, há necessidade de profilaxia endocardite bacteriana subaguda (subacute bacterial endocarditis – SBE) para trabalhos dentais e cirurgias.

i) Alterações na Espinha Cervical: Esta é uma das questões mais críticas no acompanhamento de indivíduos com Síndrome de Morquio. Pode causar mielopatia cervical alta e/ou morte por problemas respiratórios súbitos se não houverem as devidas precauções.

Parece haver três fatores que contribuem para os problemas na C-espinha:  hipoplasia odontóide (diminuição da formação óssea que faz a ligação entre a primeira e a segunda vértebra do pescoço), flacidez ligamentar causando instabilidade entre C1 e C2 e espessamento dos tecidos moles anteriores à medula cervical superior (presumivelmente secundária à irritação associada ao movimento crônico).

Problemas na C-espinha são praticamente unanimes e são, muitas vezes, progressivos. A compressão da C-espinha pode causar qualquer um dos seguintes sintomas: lenta e progressiva mielopatia; paralisia súbita (especialmente com lesão); morte súbita (provavelmente secundária à isquemia dos centros de controle respiratórios da medula); e aumento dos riscos acentuados associados à anestesia.

Os primeiros sinais de mielopatia incluem: diminuição da resistência (para andar e etc.); hiperreflexia (reflexos muito ativos ou responsivos em excesso) e clônus (contrações musculares involuntárias), particularmente nas pernas; intestinos e/ou de controle da bexiga.

Flexão lateral, raios-x neutros e de extensão da coluna cervical devem ser iniciados em torno dos dois anos de idade e repetidos durante todo o ano. Exame de multiposição (MRI) deve ser associado a estudos de fluxo se houver instabilidade evidente em imagens da C-espinha, ou se houver suspeita clínica de mielopatia cervical. Em qualquer dos casos, o inicio do acompanhamento deve ocorrer em torno dos seis anos de idade e depois continuar a cada um ou dois anos.

Há um consenso crescente sobre a cirurgia de fusão profilática ser apropriada se houver qualquer evidência de instabilidade ou de compressão. As opções cirúrgicas que são mais frequentemente recomendadas incluem:

• Fusão Posterior Occipital C1-C2 em indivíduos assintomáticos ou minimamente sintomáticos: Este procedimento é frequentemente recomendado para crianças com seis a oito anos de idade. É menos arriscada do que qualquer outra alternativa e muitas vezes permite a normalização do sistema operacional e os tecidos moles anteriores.
• Abordagem Anterior e Posterior Combinada com Descompressão Anterior e Fusão Combinada: É apropriada para aqueles que já são significativamente sintomáticos. (Note que a descompressão posterior nunca é indicada. Ao contrário, é imprópria e gerou resultados catastróficos). Os indivíduos que sofrem fusão podem desenvolver instabilidade apenas inferior ao término da fusão e por isso precisam de acompanhamento contínuo (reavaliações neurológicos, radiografias simples e anuais da C-espinha e Multiposição – MRI se os sintomas se repetem).

j) Cifose e Cifoescoliose (alteração da coluna vertebral envolvendo um deslocamento tanto lateral – escoliose – quanto uma angulação ântero-posterior – cifose): É comum mas altamente variável em termos de gravidade. Não há dados na literatura sobre a possibilidade da curva continuar a progredir após a interrupção do crescimento.

No entanto o cessar antecipado do crescimento abre precedentes para a cirurgia de fusão. Quando necessária, pode ser realizada logo cedo, sem risco de desenvolver crescimento desproporcional anterior de vértebras.

A cifose, às vezes, é tão severa a ponto de causar alteração neurológica.

A avaliação clínica da coluna deve ser agendada anualmente. Quando uma curva é evidente e progressiva, o monitoramento radiológico deve ser realizado em seguida.

É indicado para aqueles com cifose ou histórico de alteração neurológica como falta de destreza crescente, fraqueza nas pernas, incontinência urinária e intestinal e etc.

As abordagens usuais envolvendo intervenções são eficazes também para pacientes com esta síndrome.

k) Hipermobilidade das Juntas: Este problema afeta particularmente as pequenas articulações e, mais gravemente, os pulsos.

Pode ser progressivo e grave a ponto de afetar as atividades diárias como escrever e empunhar objetos em geral, por exemplo.

Avaliar clinicamente a gravidade da hipermobilidade e suas consequências sobre a vida diária é a forma mais eficaz de monitorar esta complicação.

Se for grave, a hipermobilidade no punho pode exigir talas locais possivelmente benéficas à coordenação motora fina. A digitação deve ser considerada logo cedo na escola, se escrever à mão for complicado.

l) Coxa Valga (articulação ou extremidade distal do osso se aproxima da linha média): Alterações no quadril são praticamente constantes. A coxa valga muitas vezes progride para o completo desaparecimento das cabeças femorais.

Embora se possa esperar que a cirurgia para reposicionamento das cabeças femorais retardaria alterações artríticas, elas não têm demonstrado qualquer benefício comprovado.

m) Joelho Valgo (articulação ou extremidade distal do osso se aproxima da linha média): Alteração do joelho valgo é praticamente constante, geralmente grave e, muitas vezes, debilitante.

Avaliar clinicamente a gravidade do joelho em valgo é o indicado como acompanhamento adequado para esta complicação. O encaminhamento precoce para um ortopedista pediátrico é o tratamento admitido como mais apropriado.

A cirurgia de osteotomia (cirurgia realizada para corrigir deformidades angulares dos membros inferiores) do varo (que se desvia para dentro, em relação ao eixo do corpo) é notadamente indicada.

O calendário de cirurgias é que se torna um problema muitas vezes. Se agendado muito cedo, há alta probabilidade de recorrência. No entanto, se o crescimento é completo nas crianças com esta desordem até cerca de 10 anos de idade, esta é uma idade razoável para completar a cirurgia (se a intervenção não for essencial antes disso).

Há um consenso geral sobre a cirurgia da perna ser realizada após a fusão cervical.

n) Alteração na Posição do Pé: Pés torcidos, alargados ou enviesados são comuns (mas apenas ocasionalmente exigem cirurgia). Pés planos (“chatos”) são praticamente constantes.

O monitoramento desta complicação deve seguir o critério comum de avaliação clínica.

Se os pés planos estiverem associados à dor no pé, palmilhas ortopédicas podem ser uma opção de tratamento para amenizar os sintomas.

o) Artrite: Desenvolvimento de alterações artríticas degenerativas das articulações de rolamento de peso é comum em adultos.

Adolescentes e adultos devem se consultar se houver dor crônica.

A recomendação é de limitação de rolamento de peso repetitivo (frequentemente autoimposta por outras razões por indivíduos afetados).

Tanto a cirurgia de reposição total de quadril quanto a de joelhos têm sido realizadas em adultos com desenvolvimento intratável de dor e falta de habilidades secundária à artrite degenerativa.

No entanto, trata-se de uma cirurgia muito desafiadora que deve ser realizada exclusivamente pelos ortopedistas com uma vasta experiência em circunstâncias especiais.

o) Problemas de Obesidade: Nível de atividade baixa predispõe o ganho de peso em excesso. A obesidade pode agravar a crise respiratória e problemas ortopédicos, além de implicar na mobilidade.

Gráficos específicos de diagnóstico para peso e IMC (Índice de Massa Corporal) estão disponíveis.

O controle de peso deve incluir baixo impacto ou rolamento aeróbico sem peso no programa de exercícios. Terapia aquática é particularmente útil (e também é benéfica em casos de complicações ortopédicas).

Problemas com obesidade também podem influenciar o lado emocional dos indivíduos afetados. Acompanhamento psiquiátrico pode dar suporte psicológico e ajudar no processo de integração social.

p) Riscos com Anestesia: Os riscos são maiores quando eles são consequência de sequelas pneumológicas, cardiológicas e neurológicas.

A avaliação cuidadosa do estado da coluna cervical, do sistema respiratório e cardíaco deve ser realizada antes de qualquer episódio anestésico.

Intervenções como a intubação de fibra óptica são normalmente necessárias. O cuidado pulmonológico pós-operatório compulsivo é essencial.

Fontes: Little People of America (LPA), Academia Americana de Pediatria, Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj), Fundacion Alpes (Espanha), Empresa Brasileira de Comunicação, Portal dos Psicólogos, Universidade de Wisconsin (Estados Unidos da América), Universidade de Campinas (Unicamp), Infoescola, G1, Hospital Sírio Libanês, Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Vila Velha Hospital e Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória do Espírito Santo (EMESCAM), artigos científicos do SciELO (Scientific Eletronic Library Online), Superinteressante, Site Dr. Dráuzio Varella, Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC), Universidade de São Paulo (USP), Hospital Albert Einstein (da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira), Revista de Atualização Médica (Uol), Liga de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (Portugal), Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS), Faculdades Adamantinenses Integradas (FAI), Michaelis (Dicionário Uol).